>

Gebelik Şekeri (Gestasyonel Diyabet)


 Gestasyonel diyabet (GDM) uzun zamandır tartışmalı bir konudur. Tartışma, Avustralya ve Yeni Zelanda Obstetrik ve Jinekoloji Dergisi'nde yayınlanan bir görüş yazısı tarafından iyi bir şekilde özetlenmiştir. Bu makale birçok ebenin, doğum uzmanının ve diğerlerinin gestasyonel diyabetin tanı ve tedavisi hakkındaki endişelerini yansıtmaktadır. Yazar, “Teşhis edilen kadın sayısının artmasına rağmen, sonuçların iyileştirildiğini gösteren çok az şey olduğuna” dikkat çekiyor. (Hegarty 2020).

Bu konuyla ilgili Cochrane incelemelerinden biri de “GDM teşhisi için hangi stratejinin en iyi olduğunu önermek için yeterli kanıt olmadığını” gösteriyor (Farrar ve ark. 2017). Yaşam tarzı müdahalesi alan GDM'li kadınlarda, almayan GDM'li kadınlara kıyasla bazı kısa vadeli faydalar görülse de (Brown ve ark. 2017), bunlar aslında herkes için faydalı oluyor olabilir. 

2020 Cochrane özeti

Benzer sorunlar, Cochrane tarafından analiz edilen kanıtların bir özetine de yansımıştır:

“11 sistematik incelemede GDM'yi önlemeye yönelik hiçbir müdahalenin net bir yararı veya zararı olmadı. Egzersiz ve diyet kombinasyonu, miyo-inositol takviyesi, D vitamini ve metformin takviyesi GDM riskini azaltmada olası fayda sağladı, ancak daha fazla yüksek kaliteli kanıt gerekiyor. Omega-3-yağ asidi takviyesi ve tiroid disfonksiyonu için evrensel tarama GDM riskini değiştirmedi. Tek başına diyet veya egzersizin, probiyotiklerin, kalsiyum veya diğer vitamin ve minerallerle birlikte D vitamininin, önceki bir ölü doğumdan sonra gebelikte yapılan müdahalelerin ve gebelikte farklı astım yönetim stratejilerinin GDM riski üzerindeki etkisini belirlemek için yeterli yüksek kaliteli kanıt yoktu. Gebelik öncesi veya gebelikler arasında yapılan müdahalelerin GDM riski üzerindeki etkisini araştıran çalışma eksikliği var.” (Griffith ve diğerleri 2020). (Griffith RJ, Alsweiler J, Moore AE, Brown S, Middleton P, Shepherd E, Crowther CA. Interventions to prevent women from developing gestational diabetes mellitus: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 6. Art. No.: CD012394. DOI: 10.1002/14651858.CD012394.pub3.)

Bazı insanlar haklı olarak sadece kısa vadeli sonuçlara bakmamamız gerektiğine işaret ederek, gestasyonel diyabetin ileri yaşlardaki kadınlarda kardiyovasküler ve metabolik hastalıklar için artan riskin bir belirteci olduğuna dair bazı kanıtlar olduğunu hatırlatacaktır (örn. Cordova ve diğerleri 2019). Makrozomili bebeklerin uzun vadeli sonuçları hakkında da endişeler var. Buradaki sorun, belirteçlerin karmaşık şeyler olması ve müdahalenin mutlaka riski azaltmamasıdır. Ancak takılma sorunlarına neden olabilir.

Annelik bakımının pek çok alanında olduğu gibi, gestasyonel diyabetin teşhisi, etiketlenmesi (algılanan risk durumu nedeniyle seçeneklerin kısıtlanmasına neden olabilir) ve tedavisi yüz binlerce kadının deneyimlerini etkilemiştir. Dünya genelinde bu alanda kadınlara sunulan değerlendirme, teşhis, bakım ve tedavide önemli farklılıklar bulunmaktadır.

Bu alan birkaç yıl önce gestasyonel diyabeti “hastalık arayan bir teşhis” olarak tanımlayan Michel Odent tarafından da vurgulanmıştır:

"Gestasyonel diyabet, güçlü bir nocebo etkisi olan bir terimin tipik bir örneğidir. Mutlu bir hamile kadını endişeli ya da depresif bir kadına dönüştürme gücüne sahiptir… 'Gebelik diyabeti' teriminin yan etkilerinden biri, bir testin sonuçlarının yorumlanmasını bir hastalığa dönüştürmesidir. Hastalığın durumu, komplikasyonların tanımlandığını ima eder. Makrozomi (büyük bir bebek) ana komplikasyondur. Bu bir ilişki olarak kabul edilmelidir. Büyük bir bebeğin enerji gereksinimlerinin küçük bir bebeğin gereksinimleriyle aynı olmadığı açıktır. Diğerlerinden daha fazla çaba göstermesi gereken ve büyük bir bebek doğuran anne 'gebelik diyabeti' olarak etiketlenir… Terimin nocebo etkisi ile 'gebelik diyabeti' ciddi bir sorun haline geliyor. Testleri yorumlamak için genişletilmiş kriterlerin kullanılması, gestasyonel diyabet tanısı alan kadın sayısının artmasının nedenlerinden biridir” (Odent 2013: 100-102).

TEST TÜRLERİ

- Oral Glikoz Tolerans Testi (OGTT), gebeliğin 24 ila 28. haftaları arasında veya GD için 'riskli' kabul edilen kadınlar için daha erken bir tarihte sunulmaktadır. Dünya çapında çoğu klinik kılavuzda GDM teşhisi için önerilen standart testtir. Gece boyunca oruç tutmayı, ardından bir glikoz çözeltisi içmeyi ve ardından kan şekeri seviyelerini değerlendirmek için bir kan testi yapmayı içerir. Glikoz dozu 50g, 75g ila 100g arasında değişebilir; ve kan testinin zamanlaması 1 saat, 2 saat veya 3 saat sonra değişir. Bu varyasyonlardan herhangi birini destekleyecek kanıt yoktur, ancak çoğu kılavuz 75 g glikoz ve 2 saatlik kan testi önermektedir. OGTT, bir kadının vücudunun büyük miktarda glikoza ne kadar iyi tepki verdiğini değerlendirir.

- Glikoz Çekilme Testi, daha önceleri, hangi kadınlara 75g veya 100g OGTT yapılması gerektiğini belirlemek için bir tarama değerlendirmesi (24-28 hafta) olarak önerildi. Test, 50 g glikoz çözeltisi içmeyi ve 1 saat sonra kan testi yaptırmayı içerir. Ancak, testin hem duyarlılığı hem de özgüllüğü yoktur ve artık önerilmemektedir (ABD hariç).

- Glikozillenmiş hemoglobin (HbA1c) yalnızca gebeliğin ilk üç ayında önceden var olan diyabetin belirlenmesi için önerilir. Kan testinin sonuçları, 2-3 aylık bir süre boyunca ortalama kan şekeri seviyelerinin ne olduğuna dair bir gösterge sağlar. Bu test, hamileliğin neden olduğu diyabeti etkili bir şekilde tanımlayamaz, yalnızca daha önce teşhis edilmemiş Tip 2 diyabeti saptamak için yararlı olabilir.

- Herhangi bir kılavuzda kendi kendine test önerilmemektedir, ancak bazı kadınlar bunu bir OGTT yerine yapmayı tercih etmektedir. Kadın, her zamanki diyetini ve yaşam tarzını takip ederken kan şekeri seviyelerinin nasıl olduğu hakkında bir fikir edinmek için birkaç gün boyunca kendi kendini parmak ucu kan şekeri ölçüm cihazlarıyla test eder.

Hamilelikte yüksek kan şekeri seviyeleri bebeğin büyümesini ve gelişimini değiştirerek belirli komplikasyonların ortaya çıkma şansını arttırır. Bununla birlikte, 'gestasyonel diyabet' etiketi sorunludur çünkü yeterince tanımlanmamıştır. Bu şekilde bir etiketlemenin ve tedavinin sonuçları iyileştirdiğini gösteren kanıt eksikliği vardır. Kılavuzlar, kan şekeri seviyeleri çok yüksek olmadığı sürece GDM için doğum indüksiyonunu desteklemez. Kadınları 40 haftadan önce yüksek kan şekeri seviyesi nedeniyle indüklemek, iri bebek ve omuz distosisi olasılığını azaltır, ancak diğer komplikasyonların olasılığını artırır. Yüksek kan şekeri seviyeli kadınlar için doğum ve doğum bakımı, omuz distosisi olasılığını en aza indirmeye ve bebeğin doğumdan sonra kendi kan şekeri seviyelerini düzenlemesini desteklemeye odaklanmalıdır.